56歳の男性です。最近トイレが近くなり、夜中に起きることもあります。尿意を催すと長時間の我慢ができず困っています。朝起きてトイレに行っても尿が少しずつしか出ず、時間がかかるようになりました。前立腺の検査を受けた方が良いでしょうか?

Point

• 前立腺が肥大して尿道を圧迫
• メタボリック症候群も関係
• 排尿障害と蓄尿障害を生じる
• α1遮断薬が第一選択の治療薬
• 侵襲の少ない新しい手術法も

前立腺について

●名前の由来は?

前立腺は、「膀胱の前に存在する」という意味の医学用語（ラテン語のプロスタータ、オランダ語のホール・スタンデルス）から邦訳された言葉です（2012年2月号の日本の医学誌「泌尿器外科」）。かつては「摂護腺（せつごせん）」と呼ばれていました。

●前立腺と尿道の位置関係

前立腺（Prostata）は膀胱のすぐ下側にあるクリほどの大きさの臓器で、尿道の根本を取り囲んでいます。

●前立腺の役割

精液の3分の1を占める前立腺液を分泌します。前立腺液に含まれる蛋白分解酵素が精子の周りの蛋白質を溶かし、精子を活性化させます。前立腺は発生から成長まで男性ホルモンに依存しています。

前立腺肥大とは?

●加齢とともに肥大

正常では約20mlの容積の前立腺は、40〜50代頃から加齢とともに肥大してきます。肥大するのは主に尿道周囲にある「移行領域」と呼ばれる部分です。

●尿路系で起こる変化

前立腺が肥大して尿道を圧迫し排尿を障害します。また前立腺の平滑筋が収縮する方向に作用する交感神経系のα1受容体が増加し、一酸化窒素（NO）が減少するため、機能的にも排尿を障害します。

●PSA値の上昇も

前立腺肥大症では組織の増殖に伴い、前立腺がんのマーカーである血中PSA値が上昇することがあります。PSA値が高くなった場合は、念のため一度泌尿器科（Urologie）で診てもらうようにしましょう。

頻度とリスク因子

●前立腺肥大の頻度

組織学的な前立腺の変化は30代から始まります。年齢とともに有病率は増え、80歳以上ではほぼ全男性にみられるとまでいわれています。ドイツでの報告によると、60歳以上の男性の約半数、80歳以上の男性の90%に前立腺肥大症の症状がみられています（2007年のロベルト・コッホ研究所の報告）。

●肥大を促すリスク因子

加齢に伴う男性ホルモンの変化が関わっています（日本泌尿器科学会）。肥満、高血圧、高血糖、脂質異常症など（2015年のBJU Int誌）のメタボリック症候群や食生活との関連も指摘されています。遺伝的素因も推測されていますが、詳細は明らかではありません。

下部尿路症状

●排尿の症状

前立腺肥大により尿道が細くなるため、尿勢の低下、尿腺途絶（尿が途中でいったん止まる）などの症状がみられます。

●蓄尿の症状

昼間の頻尿（Pollakisurie）、夜間睡眠の途中でトイレに行く（夜間頻尿、Nykturie）、尿意を催したらすぐにトイレに行かないと我慢できない（尿意切迫感、imperativer Harndrang、Urgeinkontinez）、などの症状がみられます。

●排尿後の症状

排尿した後もすっきりしなかったり（残尿感がある）、少し待つと実際に排尿したりします。また排尿後に動くと尿の滴下があり、下着が汚れるといったこともよく聞かれます。

●ドイツでの疾患名

前立腺肥大（Prostatavergrößerung）は、組織学的な表現である「BPH」（benigne Prostatahyperplasie） 、あるいはその症状に重きを置いた「BHS」（benignes Prostatasyndrom）と呼ばれています。

治療薬はある?

●α1遮断薬（α1ブロッカー、α1-Rezeptorenblocker）

前立腺肥大症に対して最も多く使われている治療薬です。α遮断薬（Tamsulosinなど）は前立腺を弛しかん緩させて尿道への圧迫を改善します。起立性低血圧、めまい、低血圧などが主な副作用です。白内障手術を受けるときは、必ず眼科医に服用していることを告げてください。

●ホスホジエステラーゼ5阻害薬

（PDE5阻害薬、PED-5-Hemmer）

ED治療薬でもあるPDE5阻害薬（Tadalafilの少量投与など）は膀胱、尿道、前立腺の平滑筋を弛緩させることにより前立腺肥大に伴う下部尿路症状を改善します。

●５α還元酵素阻害薬（5-alpha-Reduktase-Hemmer）

テストステロン作用を抑えることにより、前立腺を小さくして症状を改善します（例えばフィナステリド、Finasterid）。男性ホルモン作用が弱くなるため、性機能障害や女性化乳房などの副作用がみられることがあります。フィナステリドは脱毛症治療薬としても用いられています。

●植物製剤（Phytotherapeutikum、Pflanzenmittel）

ドイツでは前立腺肥大症の初期の軽症患者に対して、ノコギリヤシやイラクサの抽出物が入った植物製剤（Prostagutt®など）が用いられることがあります。安全性は高いものの治療効果に関しては必ずしも明らかではありません（2012年のコクランのシステミックレビュー、米国NIHの解説）。

手術が必要な場合

薬物療法の効果が不十分で、中等度以上の症状が続き、以下のような状態の場合には、非薬物療法の適応を考えます。

❶ 溢流性尿失禁（いつりゅうせい）（Überlaufinkontinenz）
自身での排尿がうまくいかないにもかかわらず、尿が少しずつ漏れ出てくるタイプの失禁で、前立腺肥大が原因のことも少なくありません。

❷ 尿閉を繰り返す（wiederholte Harnverhaltung）
膀胱が収縮しても膀胱に溜まった尿を排泄できない状態です。肥大した前立腺が膀胱の出口部分や尿道をふさいでしまうことによって起こります。ほかの治療薬（例えば、総合感冒薬）が誘引となることもあります。

❸ 膀胱結石（Balsenstein）の併発
前立腺肥大症に伴う膀胱結石は残尿が原因とされているため、結石摘出と一緒に前立腺手術を行います（日本泌尿器科学会のガイドライン）。

❹ 尿路感染を繰り返す（Rezidivierende Harnwegsinfekte）
前立腺肥大による残尿が多いために細菌が増えやすくなり、尿路感染症を繰り返すと考えられています（日本泌尿器科学会のガイドライン）。

❺ 残尿（Restharn）が多い
自身が完全に排尿したと思っても残尿が100ml以上認められる場合には手術を検討します。

❻ 頻尿・夜間尿（Nykturie）による睡眠障害
尿の回数が著しく増え日常生活に影響を与えるような場合は、手術療法の「相対的適応」になることがあります。s

最近の手術方法

前立腺の組織を切除したり蒸散させたりする術式、組織を熱凝固や変性させる方法があります。

●経尿道的前立腺切開術（TUR-P）

現在までの標準的な術式です。尿道から入れた内視鏡にて肥大した前立腺を内側からカンナで削るように少しずつ切除する方法です。

●ホルミウムレーザー前立腺喀出術（HoLEP）

尿道から内視鏡を入れ、レーザーを照射しながら前立腺の内腺の部分を塊としてくり抜きます。侵襲が少なく、入院期間もTUR-P法より短く、大きな前立腺肥大に対しても少ない出血で済むというメリットがあり、最近広まりつつある術法です。

●経尿道的水蒸気治療（Wasserdampfablation）

尿道側から前立腺内に滅菌水蒸気を噴射し、熱エネルギーによって細胞死を起こさせる技術です。長期的効果はこれから明らかになっていくと考えられます。

現在世界的に感染拡大している「サル痘」とは、一体どのような病気なのでしょうか？顔や手足に水ほうができると聞きました。ウイルスに感染しないために、どのような予防方法があるかを知りたいです。もし感染した場合、隔離は必要でしょうか?

Point

• サル痘ウイルスによる急性発疹
• 症状が天然痘に似ている
• 主に接触感染
• 治療は対症療法が主体
• 大半は自然治癒

サルの病気ですか?

● サル痘ウイルス

サル痘（Affenpocken）は、天然痘（痘そう、Pocken）と同じポックスウイルス科に属するサル痘ウイルスの感染で発症します。２本の遺伝子鎖を持つDNAウイルスで、長径が300nm（0.0003mm）を超える巨大ウイルスです（新型コロナウイルスは直径が100nm）。

● リスやネズミの病気

サル痘ウイルスの本来の保有動物はリスやネズミなどのげっ歯類です。最初に感染が発見された動物がサルだったことから、　サル痘と呼ばれるようになりました。サルは保有動物ではなく、サル特有の病気でもないため、WHOは病名の変更を検討しています。

● アフリカの風土病

人への感染は、ウイルスを保有しているリス、ネズミなどのげっ歯類動物の血液や体液に触れることで生じます。1970年のコンゴ民主共和国で初めて確認された人でのサル痘は、中央アフリカから西アフリカの森林地帯の風土病（ロベルト・コッホ研究所［RKI］の資料）として扱われていました。

● アフリカ以外での感染者は?

ガーナから輸入されたげっ歯類動物からの感染が米国で報告（2003年のWHO報告書）され、サル痘感染のリスク地域への渡航歴のある人の感染が米国、英国、シンガポール、イスラエルなどでも報告されていました。今回は動物との接触も渡航歴もない感染者が増えていることが問題となっています。

● ウイルスの型

西アフリカに流行する型と中央アフリカにみられるコンゴ型が知られています。コンゴ型は重症化することがあります（上記RKIの資料）が、現在世界で発生しているのは西アフリカ型です。

● 天然痘ウイルスとの違い

天然痘ウイルスは感染力が強く、致死率が高いのが特徴です（Variola majorでは20～50%）。天然痘はワクチン接種の普及により、1980年にWHOが世界根絶宣言をしました。

● サル痘の致死率

アフリカでのサル痘の致死率は10%で（2018年のFront Public Health誌）、WHOの近年の報告では全体で3～6%、小児ではより高いとされています。

代表的なポックスウイルス*

	感染宿主	人での重症化
天然痘	人のみ	多い
サル痘	げっ歯類	少ない**
牛痘	ネコ科動物ほか	少ない

* オルソポックスウイルス
** アフリカでの発症例では重症化あり

世界での感染拡大

● 今は世界各国で、ドイツでも

2022年5月頃から感染増加が注視されるようになり、6月24日には世界47カ国で4147名の人がサル痘と確定診断されています（6月24日時点での集計）。RKIによるとドイツでは676名がサル痘と診断されています（6月24日現在）。

● 人から人への接触感染

サル痘感染者の皮ふ、顔、口による濃厚接触（enger körperlicher Kontakt）で人から人へ感染します。サル痘の症状を訴えている人のリネン類、衣服への接触によっても感染が起こります。

● 性的嗜好（しこう）とは関係なし

欧州では大規模パーティーイベントでの男性同士の性交渉による感染が一時示唆されましたが（WHO）、現在は性的嗜好に関係なく男女共に性行為を介して感染すると考えられています。

● なぜ今感染拡大?

欧州で見られる感染者のほとんどはアフリカの流行地への渡航歴のない人たちで、感染増加のきっかけは明らかになっていません。天然痘ワクチンを中止してから40年が過ぎて免疫力が低下した、空の旅が再開された、地球温暖化が関わっているなどの諸説がありますが、まだ分からないことが多いのが実情です（WHO）。

サル痘の症状と経過

● 潜伏期（Inkubationszeit）

サル痘ウイルスに感染してから発症までの潜伏期は5 ～21日（最大幅）です。

● 初発症状（Erste Symptome）

発熱（Fieber）、頭痛（Kopfschmerz）をはじめ、筋肉痛（Muskelschmerz）、背部痛（Rückenschmerz）、リンパ節の腫れ（geschwollene Lymphknoten）が見られます。濃厚接触者を除けば、初発症状だけからサル痘を疑うことは困難です。

● 顔に発疹（Ausschlag）

発症してから1～3日後に顔（Gesicht）、手のひら（Handflächen）、足の裏（Fußsohlen）に水ほう（小さな水ぶくれ）が現れ、その後全身に広がります。発疹が口内や陰部に出現することもあります。その後、発疹から膿が出てかさぶたとなり3週間ほどで消失します。

● 大半が自然治癒

世界中で増えているサル痘の予後は一般的に良好です。しかし免疫状態の低下した人、重篤な基礎疾患のある患者、高齢者、12歳未満の子どもでは重症化の可能性への配慮が必要です（RKI）。

● 併発症や合併症

皮ふの細菌感染（bakterielle Hautinfektionen,）、脳炎（Hirnentzündung）、肺炎（Lungenentzündung）の報告があります。結膜（Bindehaut）や角膜（Hornhaut）などの目の合併症は失明につながることもあります。

サル痘の臨床経過

潜伏期	5～21日間
初発症状	発熱、筋肉痛、倦怠感
発疹	発熱後 1～3日で皮疹（小水ほう）出現
かさぶた	皮疹（膿疹）から膿が出て、かさぶた化。発疹出現から2～4週間でかさぶた消失
治癒	新たな発疹がなく、全てのかさぶた消失

サル痘の治療（RKIのSTAKOBによる）

● 対症療法

症状に対する対症療法が治療の主体となります。発熱、筋肉痛、頭痛に対しては解熱鎮痛剤が、水ほうに対しては軟膏やクリーム製剤が用いられます。細菌感染の予防も大切です。

● 抗ウイルス薬はある?

欧州連合（EU）で最近承認されたサル痘ウイルスに効果が期待できる抗ウイルス薬（テコビリマット、商品名TPOXX、Shiga Technologies）があります。ウイルスを包んでいる「エンベロープ」と呼ばれる膜の機能を阻害します。

● サル痘ワクチンはある?

天然痘ワクチンはサル痘に対しても約85%の予防効果があるとされています（米国疾病管理予防センター［CDC］）。ドイツでは、濃厚接触者への天然痘ワクチン（Imvanex®）の暴露後ワクチン接種（PEP）が推奨されています。特に免疫不全者など重症化のリスクが高い人が優先されます（STIKO 6月21日）。

● 感染者の隔離

サル痘患者の他者との接触を避けるべく、皮ふのかさぶたが完全に落ちるまで（ただし最短でも21日間以上）の自宅隔離となります（RKI）。患者と接触があったペットに関しては、獣医局（Vtrinäramt）に連絡し、助言をもらうようにしましょう（フリードリヒ・レッファー研究所［FLI］のガイドライン）。

サル痘の予防について

● 直の身体接触を控える

サル痘は主に接触感染により広がっています。感染が疑われる症状のある人との身体的接触は控えましょう（顔に触れる、握手、抱擁、キス、性行為など）。患者が使用したリネン類や衣類も直接的な接触を避けましょう。自宅での自己隔離が終了した後も8週間は、性行為時にコンドーム装着が勧められています（RKI）。

● 手を洗う

外出（外勤、買物、食事）後の手洗い、よく触れる場所やもの（スマートホンなど）を清潔に保ちましょう。

● 規則正しい生活、充分な睡眠

過労、過大なストレス、寝不足は免疫力を下げます。一方、充分な睡眠は免疫力を保つのに役立ちます。