尿路の結石って何？

腎臓から尿道までの尿路で見付かる石が尿路結石です。結石の部位により、腎臓結石（腎結石）、尿管結石、膀胱結石、さらに尿道結石に分類されます（図1）。日本人に見付かるのは、ほとんどが腎臓結石と尿管結石。エジプトのミイラからも膀胱結石が見付かったというくらい古くからある病気です。

図1 尿路の結石

尿管結石では尿の流れが妨げられ、腎臓に尿が溜まって
水腎症を来たすことがあります

尿路結石の症状は？

比較的大きい腎結石でも腎臓に留まっている限りは、通常は無症状です。結石がいったん腎臓から尿管に移動し、運悪く尿管の途中で引っ掛かると尿管結石となります。尿管結石の3大症状は「血尿」「痛み」「石の排出」。突然、腰から背中にかけて生じる痛みや下腹部の痛み、吐き気、血尿が出現します。

なぜ尿管に結石が引っ掛かるの？

腎臓と膀胱を繋ぐ尿管の長さは約25cm、途中で解剖学的に尿管の細くなっている箇所が3カ所もあります。そのため、腎臓から落ちてきた結石はここで引っ掛かることが少なくありません。

合併症の危険は？

尿管結石には合併症もあります。石の上流側に停滞した尿に圧迫されて腎盂（じんう、腎臓の尿を集める漏斗のような部分）が大きく拡張してしまった状態を「水腎症（Hydronephrose）」と言い、腎障害の原因にもなります。停滞した尿に細菌感染が加わると、悪寒や発熱を伴う「腎盂腎炎」となります。

結石の診断は？

急性期には典型的な症状により尿管結石が疑われます。しかし、見た目にも分かる血尿は約20% で、ほとんどの場合、尿検査で分かる潜血尿です。結石の位置や水腎症の有無は、腹部超音波や腹部レントゲン検査、腹部CT などで確認します。一方、腎結石は、ほとんどのケースで明確な症状が出ず、健康診断時の超音波検査などで偶然に見付かることも少なくありません。

男女で罹患率に差はある？

腎・尿管結石の男女比は2.4対1で男性に多い病気です。男性では30〜50歳代に、女性では閉経後の50歳代にピークが見られます。最近は男女とも頻度が急増していて、男性では7人に1人、女性では15人に1人が生涯で一度は経験する救急疾患です。増加の背景として、高脂肪食や過食など食習慣の変化を指摘する意見もあります。

結石の種類は？

最も多いのは「カルシウム結石」で、尿路結石の約90％を占めます。最も多い結石成分はシュウ酸カルシウム。その他、高尿酸血症の人にみられる「尿酸結石」や、感染の繰り返しによってできる「感染結石（スツルバイト結石）」があります。原発性副甲状腺機能亢進（こうしん）症という病気では血中カルシウム濃度が高くなり、腎結石ができやすくなります。

尿管結石の治療

大きさが5mm以下の結石は自然排石が期待できます。急性期の痛みに対しては非ステロイド系の鎮痛薬、結石の刺激に反応し、収縮している尿管に対しては鎮痙薬を用います。自然排石を促すため、1日2リットル以上の水分摂取と適度な運動が推奨されています。

直径1cm以上の腎結石の積極的治療法として、体外から音波を結石に集中させて結石を砕き尿と共に排出させる「体外衝撃波結石破砕術（ESWL）」があります。また内視鏡的を用いて経皮的（PNL）、経尿道的（TUL）にて石を取り除くこともあります。各々適応があるので、医師に相談してみましょう。

日常生活での再発予防法は？

腎結石が排出された後に2度目の結石が形成される確率は、5年で40%、10年で80% と言われています。一般に尿が濃くなると結石ができやすくなるので、予防のため毎日2リットル以上の水分摂取を心掛けましょう。

清涼飲料水の大量摂取は尿中カルシウムを増加させ、結石形成を抑える尿中クエン酸が減るので好ましくありません。また、コーヒー、紅茶、濃い煎茶には結石の成分となるシュウ酸が多く含まれています。高脂肪食や過食は腸管からのシュウ酸の吸収を促進するため、シュウ酸カルシウム結石では注意が必要です。ビールは確かに尿量を増加し、結石排出を促す可能性もありますが、一方で尿酸値を上昇させるプリン体含有量がほかのアルコール飲料の15倍も高いので、尿酸結石には不向きです。尿酸結石では高尿酸血症の薬物治療と肉類・アルコールを控えるなどの食事療法が基本となります。食事に関しては、「正常」なカルシウム摂取が推奨されています。

ドイツの硬水との関係は？

カルシウムを多く含む硬水が腎結石を作りやすいかどうかについてですが、硬水と結石との因果関係はないというのが現在の結論です。むしろ、硬水はシュウ酸の腸管からの吸収を妨げ、シュウ酸カルシウム結石の形成を抑えるとも考えられています。

ほかにもある、尿潜血をきたす疾患とは？

尿に潜血をみる疾患は尿路の結石だけではありません。腎臓や膀胱の腫瘍、膀胱炎、日本人に多いとされるIgA腎症、さらに体位の変換や運動後にみられる腎臓下垂による潜血尿もあります。尿潜血が続く場合には医師に相談してみてください。

健康（疾病）保険カードが必要不可欠

ドイツで診療を受けるには、公的保険であれば疾病組合（Krankenkasse）が発行する、プライベート保険であれば民間保険会社よって発行される、「疾病保険（以下、健康保険）カード」が必要です（図1）。ICチップ付きの健康保険カードには基本的な患者情報が保存されています。健康保険カードを持っていないとすべて自費払いとなります。

公的保険とプライベート保険の違い

ドイツのほぼ9割の人はAOK、DAKなど約200の疾病組合が運営する公的健康保険に加入し、残りの1割の人は約40ある民間保険会社の健康保険を利用しています。一般にプライベート保険の方が保険でカバーされる範囲が広く、入院の際の個室利用や、医局部長や大学教授に診てもらえるといったサービスが含まれます。

ドイツ国外への旅行の前に

自由に移動できる今の時代、ドイツの健康保険であっても欧州（EU）内旅行中の治療がカバーされる契約が多くなっています。とはいえ、加入した保険がEU内でも適用されるか、また、欧州域外への出張、日本への一時帰国の際はどうか、旅行前に保険の適用範囲を確認しておくことをお勧めします。特約の形で追加が可能なものもあります。

外来はプラクシス（開業医院）、入院はクランケンハウス（病院）で

通常の外来診療は、家庭医や専門医の開業医院（Praxis）で行われます。一方、日本で「病院」と訳されるクランケンハウス（Krankenhaus）は、救急外来や紹介患者を除けば主に入院治療のための施設です。外来患者の入院が必要になればクランケンハウスへ、退院すると再びプラクシスへ戻るという具合です。大学病院（Uni-Klinik）は主に紹介患者の診療のみで、救急を除けば一般外来の窓口はありません。

家庭医（ハウスアルツト）のしくみ

ドイツには「掛かりつけ医」である家庭医（Hausarzt/ärztin）の制度があります。家庭医は、日常の診療のみならず、他科への頼診や入院のアレンジもしてくれます。公的保険患者は、通いやすい家庭医を1人、自分の家庭医として疾病組合に登録することができます。

夜間や休日の急患は？

夜間や休日の急患は、クランケンハウスや大学病院の救急外来、市の救急診療所などで診てもらえます。健康保険カードと身分証明書（パスポート）を持参してください。入院治療の必要がないと判断された場合は、応急の治療を受けて自宅に戻ります。

救急車が必要！

緊急の時は電話番号「112」で救急車を呼びます。救急車には患者搬送を目的とするクランケンヴァーゲン（Krankenwagen）、日本の救急車に近いレットゥングスヴァーゲン（Rettungswagen）、さらに医師も同乗するノートアルツトヴァーゲン（Notarztwagen）の3種類があります。自分の住所（居所）、電話番号、症状（例えば、腹痛はBauchschmerzen）などを記したメモを用意してから電話をすると、慌てずに伝えられるでしょう。

外来の予約をする

プラクシスで外来を受ける場合は、まず電話で予約を入れます。直接行って、後日の予約を取ることも可能です。早朝から並べば早く診てもらえるという訳ではありません。領域によってはなかなか予約が取れない場合もあります。そのような時には、掛かりつけの家庭医に診療の依頼状（Überweisung）を書いてもらうと良いでしょう。

処方せんを持って薬局へ

医師の署名のある処方せん（Rezept）持って薬局（Apotheke）へ行きます。ジェネリック薬（後発医薬品、成分・薬効が同じ薬剤）の普及が進んでいるドイツでは、価格の安い製剤が選ばれる傾向にあります。処方せんに書かれた薬の在庫がない時は薬局で取り寄せてくれます。薬は日本のように必要な数だけではなく、箱ごと、または薬瓶ごと渡されます。薬の説明文はドイツ語ですので、事前に医師から具体的な服用の仕方を聞いておくようにしましょう。

表1 ドイツで病気になったら

予防接種薬も薬局に受け取りに行く

初めての時はびっくりするかもしれませんが、予防接種を希望する際は、医師からの処方せんを持って薬局へ行き、そこで注射薬を受け取って、それを医師に持参して注射を受けます。流行期前のインフルエンザ（Grippe）の予防接種などを除き、通常の予防接種はこのような形で行われます。

ドイツでの子どもの予防接種は？

ドイツ（ほぼWHOの勧告に従ったもの）と日本の定期予防接種のスケジュールにはいくつかの違いがあります。日本に比べて、① 推奨接種の数（種類）が多い、②1歳前半までに済ませるものが多い、③ 混合接種が主（6種混合など）というのが特徴です。詳しくは、本誌 18 Juni 2010 Nr. 821『ドイツでの子どもの予防接種』をご参照ください。

予防接種のスケジュールが違うのはなぜ？

感染リスクが増える年齢に達する前のできるだけ早い時期に免疫を獲得するため、ドイツでは接種年齢が早くなっています。また、混合接種により予防接種スケジュールが単純化されれば、より多くの子どもが接種を受けられるようになります。1回目の接種で大多数の子どもに免疫が出来ても、獲得できない子どもが少なからずいる場合に2回目を行うことで、集団としてより確実に免疫を獲得できることを目指しています。どちらのスケジュールが良いと言うことはできませんが、迷う場合は医師に相談してみましょう。

外来診療の支払いは？

公的保険では、1年の四半期ごとの最初の受診の際に窓口で支払う金額（一律10ユーロ）と、薬局で購入する薬代の一部（5～10ユーロ）を除き、基本的に医療費はすべて保険でまかなわれます。

プライベート保険の患者には、診療の請求書が自宅に送られてきます。薬局での支払いは自分で行います。その後、請求書と領収書を民間保険会社に送り、医療費の全額もしくは一部を返金してもらいます。

入院期間が短い

手術の後、日本では少なくとも抜糸までは入院するものと考えますが、ドイツではそうとは限りません。虫垂炎の手術でも特に合併症がなければ、3～4日で退院となります。入院期間は日本より短いと考えて良いでしょう。入院中も、必ずしも日本のように至れり尽せりとは行かないこともあります。

さて退院、お礼は？

日本では退院時に菓子折りを持ってご挨拶をしたり、手術を担当してくれた先生にお礼の品を……というような話を耳にします。ドイツでも、特に親切にお世話になったと感じたら、ナースステーションに10～20ユーロ程度のお茶代を渡すこともあるようです。プライベート保険の患者の場合、医局部長や教授は健康保険の規定内の料金（謝礼）を請求書に含めることができるので、その上さらにお礼をする必要はなさそうです。