健康（疾病）保険カードが必要不可欠

ドイツで診療を受けるには、公的保険であれば疾病組合（Krankenkasse）が発行する、プライベート保険であれば民間保険会社よって発行される、「疾病保険（以下、健康保険）カード」が必要です（図1）。ICチップ付きの健康保険カードには基本的な患者情報が保存されています。健康保険カードを持っていないとすべて自費払いとなります。

公的保険とプライベート保険の違い

ドイツのほぼ9割の人はAOK、DAKなど約200の疾病組合が運営する公的健康保険に加入し、残りの1割の人は約40ある民間保険会社の健康保険を利用しています。一般にプライベート保険の方が保険でカバーされる範囲が広く、入院の際の個室利用や、医局部長や大学教授に診てもらえるといったサービスが含まれます。

ドイツ国外への旅行の前に

自由に移動できる今の時代、ドイツの健康保険であっても欧州（EU）内旅行中の治療がカバーされる契約が多くなっています。とはいえ、加入した保険がEU内でも適用されるか、また、欧州域外への出張、日本への一時帰国の際はどうか、旅行前に保険の適用範囲を確認しておくことをお勧めします。特約の形で追加が可能なものもあります。

外来はプラクシス（開業医院）、入院はクランケンハウス（病院）で

通常の外来診療は、家庭医や専門医の開業医院（Praxis）で行われます。一方、日本で「病院」と訳されるクランケンハウス（Krankenhaus）は、救急外来や紹介患者を除けば主に入院治療のための施設です。外来患者の入院が必要になればクランケンハウスへ、退院すると再びプラクシスへ戻るという具合です。大学病院（Uni-Klinik）は主に紹介患者の診療のみで、救急を除けば一般外来の窓口はありません。

家庭医（ハウスアルツト）のしくみ

ドイツには「掛かりつけ医」である家庭医（Hausarzt/ärztin）の制度があります。家庭医は、日常の診療のみならず、他科への頼診や入院のアレンジもしてくれます。公的保険患者は、通いやすい家庭医を1人、自分の家庭医として疾病組合に登録することができます。

夜間や休日の急患は？

夜間や休日の急患は、クランケンハウスや大学病院の救急外来、市の救急診療所などで診てもらえます。健康保険カードと身分証明書（パスポート）を持参してください。入院治療の必要がないと判断された場合は、応急の治療を受けて自宅に戻ります。

救急車が必要！

緊急の時は電話番号「112」で救急車を呼びます。救急車には患者搬送を目的とするクランケンヴァーゲン（Krankenwagen）、日本の救急車に近いレットゥングスヴァーゲン（Rettungswagen）、さらに医師も同乗するノートアルツトヴァーゲン（Notarztwagen）の3種類があります。自分の住所（居所）、電話番号、症状（例えば、腹痛はBauchschmerzen）などを記したメモを用意してから電話をすると、慌てずに伝えられるでしょう。

外来の予約をする

プラクシスで外来を受ける場合は、まず電話で予約を入れます。直接行って、後日の予約を取ることも可能です。早朝から並べば早く診てもらえるという訳ではありません。領域によってはなかなか予約が取れない場合もあります。そのような時には、掛かりつけの家庭医に診療の依頼状（Überweisung）を書いてもらうと良いでしょう。

処方せんを持って薬局へ

医師の署名のある処方せん（Rezept）持って薬局（Apotheke）へ行きます。ジェネリック薬（後発医薬品、成分・薬効が同じ薬剤）の普及が進んでいるドイツでは、価格の安い製剤が選ばれる傾向にあります。処方せんに書かれた薬の在庫がない時は薬局で取り寄せてくれます。薬は日本のように必要な数だけではなく、箱ごと、または薬瓶ごと渡されます。薬の説明文はドイツ語ですので、事前に医師から具体的な服用の仕方を聞いておくようにしましょう。

表1 ドイツで病気になったら

予防接種薬も薬局に受け取りに行く

初めての時はびっくりするかもしれませんが、予防接種を希望する際は、医師からの処方せんを持って薬局へ行き、そこで注射薬を受け取って、それを医師に持参して注射を受けます。流行期前のインフルエンザ（Grippe）の予防接種などを除き、通常の予防接種はこのような形で行われます。

ドイツでの子どもの予防接種は？

ドイツ（ほぼWHOの勧告に従ったもの）と日本の定期予防接種のスケジュールにはいくつかの違いがあります。日本に比べて、① 推奨接種の数（種類）が多い、②1歳前半までに済ませるものが多い、③ 混合接種が主（6種混合など）というのが特徴です。詳しくは、本誌 18 Juni 2010 Nr. 821『ドイツでの子どもの予防接種』をご参照ください。

予防接種のスケジュールが違うのはなぜ？

感染リスクが増える年齢に達する前のできるだけ早い時期に免疫を獲得するため、ドイツでは接種年齢が早くなっています。また、混合接種により予防接種スケジュールが単純化されれば、より多くの子どもが接種を受けられるようになります。1回目の接種で大多数の子どもに免疫が出来ても、獲得できない子どもが少なからずいる場合に2回目を行うことで、集団としてより確実に免疫を獲得できることを目指しています。どちらのスケジュールが良いと言うことはできませんが、迷う場合は医師に相談してみましょう。

外来診療の支払いは？

公的保険では、1年の四半期ごとの最初の受診の際に窓口で支払う金額（一律10ユーロ）と、薬局で購入する薬代の一部（5～10ユーロ）を除き、基本的に医療費はすべて保険でまかなわれます。

プライベート保険の患者には、診療の請求書が自宅に送られてきます。薬局での支払いは自分で行います。その後、請求書と領収書を民間保険会社に送り、医療費の全額もしくは一部を返金してもらいます。

入院期間が短い

手術の後、日本では少なくとも抜糸までは入院するものと考えますが、ドイツではそうとは限りません。虫垂炎の手術でも特に合併症がなければ、3～4日で退院となります。入院期間は日本より短いと考えて良いでしょう。入院中も、必ずしも日本のように至れり尽せりとは行かないこともあります。

さて退院、お礼は？

日本では退院時に菓子折りを持ってご挨拶をしたり、手術を担当してくれた先生にお礼の品を……というような話を耳にします。ドイツでも、特に親切にお世話になったと感じたら、ナースステーションに10～20ユーロ程度のお茶代を渡すこともあるようです。プライベート保険の患者の場合、医局部長や教授は健康保険の規定内の料金（謝礼）を請求書に含めることができるので、その上さらにお礼をする必要はなさそうです。

そもそも放射線障害とは？

放射線の人体への影響には、多量の被ばくにより特定部位の細胞が死滅してその部分の機能が失われる場合と、放射線の作用により細胞内のDNA（遺伝子情報を有する物質）が損傷して生ずる障害（発がん、遺伝的影響など）があります。専門用語で前者を放射線被ばくによる確定的影響、後者を確率的影響と呼んでいます。

図1 障害による「しきい値」の有無

確定的影響とは？

ある一定の放射線量（しきい線量）を超えて被ばくすることにより生ずる障害で、血球減少や白内障、脱毛などの症状が生じます。放射線に対する細胞の感受性は組織によって異なり、例えば、250 ～ 500ミリシーベルトで白血球の減少がみられ、約5000ミリシーベルトで皮ふの発赤がみられます。造血組織、消化管粘膜は感受性が高く、筋肉細胞や神経細胞は低くなっています。

表1 放射線の人への影響

（文部科学省、平成17年の第20回放射線安全規制検討会より引用改変）

確率的影響とは？

発がんや子孫に伝わる遺伝的影響については、特定の「しきい線量」はなく、被ばくした線量が大きいほど発生の確率が高くなると仮定されています。私たちの身体は、軽度のDNA損傷があってもうまく修復される仕組みになっています。しかし、DNAの損傷が大きい場合や何らかの原因で修復機能が低下している場合には、DNA損傷がそのまま固定され、がんの誘引となる可能性があります。広島と長崎における調査では、200ミリシーベルト以下の被ばくでは、統計的に有意ながん発生率の増加は見出せなかったものの、全く関係しないという結論も得られませんでした。

直ちに健康に影響のないレベルとは？

従って、「直ちに健康に影響がない」「人体に影響しない」という表現は、主に「しきい線量」が分かっている外部被ばくによる確定的影響について述べていると考えることができます。現在のところ、100ミリシーベルト以下の低線量放射線の健康への影響については専門家の間でも様々な意見があります。

急性放射線障害とは？

短時間に大線量の放射線を被ばくした後に、短い潜伏期をおいて現れる障害を急性放射線障害と呼びます。臨床症状としては、嘔吐（48時間以内）、皮ふの赤み（数時間～数日以内）、脱毛（2～3週間以内）、検査値としてのリンパ球減少（24～72時間以内）、染色体への影響（数時間以内）と言われています。被ばく線量が多いほど症状の出現が早く、重症度も増します。

「外部被ばく」とは？

放射線を体の外から受け、放射線源が対外にある被ばくのことです。私たちは、宇宙や大地など自然界からも日々、微量の放射線を受けています。健康への影響は、β線は皮ふまでしか到達しないので皮ふの障害が、γ線や中性子線では内蔵への障害が問題となります。α線は物を通り抜ける力が弱いため、問題になりません。放射線を発している源からの距離が遠く離れるほど影響は少なくなります。大切なのは、離れること、遮ること、そして被ばく時間を短く抑えることです。

「内部被ばく」とは？

口、鼻、皮ふから体の中に入った放射性物質は、甲状腺・肺・骨・消化管・筋肉などに留まります。このように体内から放射線被ばくを受けることを内部被ばくと言います。放射線源が体内にあるため、プルトニウムなどα線を出す核種も問題となります。チェルノブイリ原発事故では、放射性ヨウ素で汚染された牛乳を飲んだ子どもたちが内部被ばくを生じ、何年も後になって甲状腺がん患者が増えたと考えられています。

図2 外部被ばくと内部被ばく

なぜ甲状腺が問題に？

甲状腺ホルモンの大切な原料がヨウ素（ヨード）で、甲状腺はヨウ素を積極的に取り込むようにできています。そのため、肺や消化管から体内に取り込まれた放射性ヨウ素（ヨウ素131）の10～30％が甲状腺に溜まってしまいます。特に、発がんの危険性が高い乳幼児の内部被ばくが問題となります。

安定ヨウ素剤とは？

被ばく後、速やかに外部から安定ヨウ素剤（医薬品ヨウ素カリウム）を投与することによって、甲状腺でのヨウ素の取り込みを飽和してしまえば、放射性ヨウ素の甲状腺への取り込みが抑えられます。安定ヨウ素剤の投与は、40歳未満、特に乳幼児や小児、妊婦が対象になります。日本では、原子力災害発生時に地方自治体から配布されることになっています。

図3 甲状腺の内部被ばく

安定ヨウ素剤の効果は？

放射性ヨウ素が体内に入る直前の24時間以内、または直後に安定ヨウ素剤を服用すると、放射性ヨウ素の甲状腺への取り込みを90％以上抑えることができます。8時間以内であれば約40％、24時間以降では約7％を抑えると報告されています。この安定ヨウ素剤の予防効果は約1日です。40歳以上では甲状腺疾患の予防効果は少ないと考えられています。

昆布のヨウ素含有量はどの位ですか？

仮に食品で換算すると、例えばおしゃぶり昆布や真昆布100g当たり約200mg（100～300mg）のヨウ素が含まれているので、小児（3～13歳）のヨウ素剤の推奨投与38mgは昆布だとだいたい20gに相当することになります。しかし、「安定ヨウ素剤」の代わりに「昆布」を摂取することで放射性ヨウ素の取り込みを効率よく予防できるかどうかは明らかになっていません。なお、医療用うがい薬の中には、原液のヨウ素含有量が1ml当たり7mgのものもありますが、あくまでうがい専用で飲み込んだ際の安全性は考慮されておらず、経口服用は避けるべきです。

放射性物質の種類と健康障害

あまり聞きなれない放射性物質の名前が新聞に出てきます。健康への影響が大きいものを挙げると、前述したヨウ素131は主にβ線を出し、半減期が8日間です。ストロンチウム90は半減期29年でβ線を出し、内部被ばくすると骨のカルシウムと置き換わって蓄積します。セシウム137は体内に取り込まれ易い物質で筋肉に沈着、半減期約30年（体内での半減期は70日以下）。プルトニウム239は半減期がなんと2万4000年、内部被ばくすると肺に蓄積し、α線による発がん性を示します。

人体に対する放射線の強さの単位は？

照射線の強さの単位、シーベルト（Sv）は、主として人体に対する危険度を表す単位です。100ミリシーベルトは0.1シーベルト、1000ミリシーベルトは1シーベルトとなります。水や食物の放射線汚染にはベクレル（Bq）という単位が使われます。放射線粒子の拡がる範囲はいつも同心円とは限らず、むしろ風向きが大きく影響します。

1日も早く事態が収拾することを願っています。