ドイツで暮らして24年になります。もう少し年を取ってからと思っていましたが、知り合いに「事前指示書」を準備した方が良いとすすめられました。しかし、医学的な言葉が難しく内容が理解できません。簡単な解説があると助かります。

Point

• 自分で判断、表現できなくなった時に備え、
  治療方針に対する意向を記した書類です
• 法的な効力を持ちます
• 定形書式はなく文書例もさまざま
• 変更や取消はいつでも可能です

事前指示書（事前医療指示書）とは

ドイツ連邦司法・消費者保護省（BMJV）のパンフレットとひな形

● 法的な文書です

ドイツの事前指示書（Patientenverfügung、事前医療指示書と訳されることも）は、2009年7月に法制化され、同年9月から施行された法的効力のある文書です。やはりいざという時に役立つ「任意代理契約（Vorsorgevollmacht）」と一緒に作成されることが多いようです。

（詳しくは、ドイツニュースダイジェスト 947号の「ドイツでも迎える老後のお話」参照）

● どのような時に役立ちますか？

仮に将来、自らの判断したり決定する能力を失った状況に陥り、自分に行われる医療行為に対し自らの意向を伝えられなくなった時のために、前もって意思表示をしておくものです。

● どんな内容ですか？

「苦痛は欲しない」、「無理をしないで自然死を望む」と思っている人は少なくありません。その解釈が曖昧になってしまわないように、ある程度具体的に治療に関わる自身の意向を記載します。

● 書式はさまざま

記載はドイツ語、定形の書式はありません。ドイツ連邦司法・消費者保護省（BMJV）や州医師会（Ärztekammer）の文書例（ひな形）は、項目毎にいくつかの選択肢から選ぶ形になっています。ウェブサイト上で自分の意向を選択をしながら作成することもできます（例えば、FINANZTIPのPatientenverfügungPlus®）。事前指示書は自身の名前を署名して（または公証人/Notarによって認証されて）完成です。延命治療に関わる説明した医師（通常はハウスアルツト）の署名を入れる箇所もあります。

● 変更・取消はできますか？

一旦文書になったものでも、自分の気持や希望が変化した場合には内容を変更することができます。文書なしに本人が口頭で内容を取り消すこともできます。

基本的なこと

● どのような状況で適応されるか

例えば、治る見込みのない病気で死期が近づいた時、脳卒中や事故、病気による脳のダメージで自分で判断ができなくなった時、認知症が進み食事や飲水が困難になった時など、適応範囲を自分で決め記しておくことができます。以下、ドイツ連邦司法・消費者保護省（BMJV）のひな形に添って説明します。

ウェブサイトからの作成例
複数の選択肢から自分の意向にチェックを入れる
（FinanztipPlus のウェブサイトから）

● 延命に関して

①すべての医療措置を駆使して出来るだけ長生きしたいか②死期の近づいた治る見込みのない病気、脳障害や痴呆症の終末期では生命維持や延命治療を受けたくないか、自分の意向を記載（選択）します。

● 水分や食事

①可能な医療処置を駆使して出来るだけ長生きしたいか②延命治療は望まないが、食事や水分を経口的に（あるいは介助によって）摂取し、口内の粘膜などの専門的なケア（Pflege）も希望するかを選択します。

● 痛みに対する治療

痛み（Schmerz）への対症療法（Symptombehandlung）を行う際、①判断力や意識低下を伴う薬などはまったく用いない（鎮痛剤のみ）②多少の精神活動低下を伴う処置（鎮静作用や中枢作用のある薬）を用いても良い③生命を短縮する可能性のある薬を用いても良い（麻薬や呼吸抑制を伴う鎮痛薬） などから選択します。

栄養や救急時の処置

● 人工的な栄養・水分補給 Ernährung、Flüssigkeitszufur

①生命維持のために必要なら受け入れる②症状の緩和のために一時的に用いても良い③人工的ルートによる栄養補給（胃への経鼻チューブ、胃ろう、など）や補液は行ってほしくないのように選びます。

● 急変時の蘇生　 Wiederbelebung

蘇生処置（具体的には、心臓マッサージ、人工呼吸、補液のルート確保など）の試みを①受け入れるか②拒否から選びます。ほかの治療手技中に生じ心停止や呼吸困難に対しても拒否するかを記載できます。

● 抗菌薬（抗生物質） Antibiotika

終末期になると肺炎や尿路感染症、さらに日和見感染（健康者は罹らない病原菌による感染）が増えます。①抗菌薬を使用することにより延命が可能なら用いる②症状改善のために一時的だけなら用いても良い③抗菌薬は用いないから選びます。

● 輸血・成分輸血　Blutbestandteile

①使用することにより延命が可能なら用いる②症状改善のため効果があるのであれば一時的に用いても良い③用いないから選びます。

生命維持のための機器の使用

● 人工呼吸器と人工透析

自力の呼吸が難しい時に作動し呼吸を維持するのが人工呼吸器（Künstliche Beatmung）、体内の老廃物を体外に出す腎臓の働きを代行するのが人工透析（血液透析）です。事前指示書に、これらの機器を用いて欲しいか、否かの意向を選びます。

その他の意向

● 最後を迎える場所、立ち会って欲しい人

どこで最後を迎えたいか、①病院で②自宅や家族の居る所で③ホスピスにてなど希望を記します。立ち会って欲しい人の名前なども記載しておくことができます。

● 臓器の提供について　Organspende

自分が脳死と診断された際に①移植のための臓器提供に同意する②臓器提供を望まないかを選べます。どの臓器なら良いと記載することもできます。

● 医療上の守秘義務の解除

特定の人に自分の病名、病状、経過を知らせても良い場合には、事前指示書にその人の名前を記載しておきます。

突然に右肩、右腕が痛くなりました。痛みで夜もよく眠れません。五十肩だと思っていましたが、首を後ろに倒すと右手の親指のしびれも感じます。原因は何なのでしょうか、心配です。

Point

• 夜に痛みが強くなることが多い
• 四十肩、五十肩は関節周囲炎
• 女性に多い石灰沈着性腱板炎
• 肩腱板断裂は60代男性の右肩に多い
• 首を後ろに倒した際に感じる腕の痛み・しびれは頚椎症性神経根炎

肩に痛みが出る病気

● 肩関節の周りの病気

肩（Schulter）は複雑な動きをする関節（Gelenk）です。上腕骨と肩甲骨の間の関節ですが、肩甲骨、上腕骨、鎖骨、胸骨、胸郭をつなぐ5つの関節からなる肩複合体の全体を意味することが少なくありません。いずれの部分の障害でも肩の痛みが生じます。

● 首の骨や神経が原因

首（Hals）にある頚椎（Halswirbel）は、7個の骨（Knochen）から構成されています。骨の変化でそこを通る神経が圧迫されると、片側の腕や肩甲骨の裏側に放散する痛みやしびれを生じます。

● 内科系の病気の可能性も

心臓の病気では左肩付近から左上腕にかけての凝りや痛みが、胃の病気や逆流食道炎では肩や背中にかけての痛みが。血圧の上昇でも肩凝りがみられます。

四十肩、五十肩（肩関節周囲炎）

● 四十肩と五十肩は同じ

江戸時代では平均余命は40歳程度でしたので「長寿病」とも呼ばれていたようです。四十肩も五十肩も実は同じ「肩関節周囲炎」、40歳を過ぎて出たら四十肩、50歳前後でみられたら五十肩と呼ばれます。ドイツ語ではFrozen Shoulder（直訳すると「凍結肩」）。

● 肩関節周囲炎の症状

肩を動かす時と夜間の痛みが特徴。腕を上げる時や服を着替える時に痛みで上手く手を動かせないことがあります。痛みによる睡眠障害も少なくありません。

● 関節周囲の炎症や癒着が原因

肩関節をつくる骨、靭帯、腱や軟骨が老化により周辺に炎症が生じて起こります。炎症が進んで滑液包や関節包が癒着すると関節の動きはより悪くなります。

● 治療は鎮痛薬

痛みに対してイブプロフェン（Ibuprofen）やディクロフェナック（Declofenac）などの鎮痛薬を、その効果が不十分な場合にはステロイドと局所麻酔薬の注射も行われます。癒着などがひどい時は手術療法も検討します。

石灰沈着性腱板炎（Sehnenverkalkung）

● 女性に多い病気

肩腱板に溜まったミルク状からクリーム状のカルシウム（石灰）によって起こる急性の炎症です。40～50代の女性に多く見られます。

● 肩の激痛で始まる

夜に突然起こる激痛が症状の現れです。クリーム状の石灰が多く溜まるほど痛みも強くなります。痛みのため肩を動かすことはできず、夜の睡眠も妨げられます。腱板（次項）という部位のカルシウム沈着がみられます。

● 肩腱板って何？

肩を動かすための内側にある4つの筋肉が板状に上腕骨に付着する部分を回旋筋腱板（Rotatorenmanschette）、省略して「腱板」と呼ばれます。

● 治療方法は？

肩腱板に針を刺してミルク状のカルシウムを吸引し、痛み止めやステロイド製剤の注射をします。カルシウムが石膏のように固まっている場合には手術も検討します。

肩腱板断裂

● 60代、男性、右肩

肩腱板断裂（Rotatorenmanschettenruptur）は中年以上（ピークは60代）の男性の右肩に多く見られるのが特徴。女性が発症する割合は男性の約半分です。肩腱板の老化によるもので、特に外傷がなくとも普通の日常生活の中でも起こります。スポーツも原因の一つです。

● 鈍痛による夜間不眠

肩の運動痛はもとより、肩を動かさないでじっとしている時の痛み、さらに寝ている時に感じる肩の鈍痛が特徴です。腕の上げ下ろしの差異に肩に引っかかった感じの「ゴキゴキ」「ポキポキ」音がすることもあります。

● 実は身近な病気です

肩の症状がない「無症候性の腱板断裂」は、50歳以上の4人に1人、65歳以上ではほぼ半数にみられるという報告があります（2006年の整形外科学会雑誌より）。筋力低下や筋の萎縮のみがみられることもあります。

● 肩腱板断裂の治療

保存療法と手術療法があります。前者ではステロイドや局所麻酔薬の注射と運動療法が主体。改善がみられない場合には「腱板修復術」の手術が行われます。

頚椎症性神経根症（Radikulopathie）

● 原因は首の骨の変化

首のところにある骨（頚椎）の老化によって変化し、神経根（脊髄から腕にいく神経）とよばれる部分の神経が 圧迫されて起こります。

● 首を後ろに倒した際に感じる痛みとしびれ

中年〜高齢者にみられる肩から腕にかけての痛みの原因の一つです。圧迫された神経根の神経の支配領域に一致して手や指にしびれ感を伴うこともあります。特徴は首を後ろにそらすことにより痛み、しびれが出現したり、症状が強くなります。

● 自然治癒を待つ

鎮痛薬を用い、首（頚椎）の牽引や首の後屈を避けるなどにより、自然回復を待ちます。回復までに時間がかかることも多く忍耐強い取組みが必要です。神経根の圧迫で筋力の低下が大きい場合や、痛みで日常生活に支障が出る場合には手術が行われることもあります。

頑固な肩凝り（verspannte Schultern）

● 特に僧帽筋が関係

肩から首、背中の凝りや痛み、時には押さえ付けられているような頭の痛み（筋緊張頭痛）を経験した方も少なくないでしょう。肩凝りには主に、首の後ろから肩〜背中に拡がっている僧帽筋（Trapezmuskel）という筋肉が関係しています。

● 同じ姿勢やストレス

長時間のデスクワークやコンピューター操作など、同じ姿勢を続けることによって肩や背中の筋肉の緊張が持続するためと考えられています。日常の運動不足、精神的なストレスも誘因になります。

● 内臓疾患にも注意

心臓の病気では左肩から左腕の凝り、胃や膵臓の病気では背中の痛み、逆流性食道炎では肩付近の痛みや凝りが現れることも。風邪の時に肩が凝る人もいます。

 

肩の痛みに用いる検査

● 圧痛部位、運動制限の特徴の確認

最初の症状が現れた状況、肩の各部位の圧痛の確認、腕の運動制限の特徴、首の回旋による症状の変化などを参考に必要な検査を選択します。

● レントゲン写真

主に骨の変化を知ることができます。肩腱板断裂では肩峰と骨頭の間の距離が短くなるなどの間接的な所見としてみることも可能です。ただし、腱や靭帯などのレントゲンに映りにくい軟部組織の損傷を把握するには限界があります。

● MRI（MRT）検査

放射線ではなく、磁気を用いる検査。腱の断裂の有無や状態などを細かく観察できます。しかしコストが高いこと、検査中の大きな騒音、磁気を用いるため体内に金属類が入っている場合の制限などの留意点もあります。

● 超音波検査

放射線も磁気も用いない簡便な検査法。最近は、筋肉・腱・血管の異常を鮮明に描出できる高精度の機器もあり、肩関節障害やスポーツ外傷でも不可欠な存在です。