左の乳房にしこりのようなものがあります。母が乳がんの手術を受けていることもあり、乳がんではないかと心配です。どのような検査を受けたら良いでしょうか？

Point

• 日本人女性の12人に1人が乳がんに罹患。
• 日本人女性の乳がん罹患率のピークは欧米人より若い。
• 早期に見つかった乳がんほど、生命予後が良い。
• 乳がん検診: 触診、マンモグラフィー、乳房超音波。
• 精密検査: 乳房の造影MRI、細胞診、組織診。

乳がんの基礎知識

●女性の12人に1人
乳がん（Brustkrebs、Mammakarzinom）は、乳腺（Milchdrüse）にできる悪性腫瘍です。日本人女性が一生のうちに乳がんに罹患する確率は9％（がん研究振興財団「がんの統計 2014」より）と高く、女性のがん全体の20%を占めています。乳がんで亡くなる女性は、2013年には年間1万3000人を超え、40代女性ががんで死亡する場合の最大の原因となっています。

●30代から要注意
乳がんは、ほかのがんよりも若い世代に多くみられる病気です。日本の集計によると、30代から増えはじめ、罹患率は40代と60代がピークです。欧米の女性と比べると、日本人女性の乳がん罹患率のピークは、かなり若いことが特徴です。

●早期発見が大切
腫瘍がまだ小さく、リンパ節転移のない段階で見つかった乳がんを、「早期乳がん」と呼びます。早期乳がんの5年生存率をみると、0期でほぼ100%、1期で約90%と、周囲への浸潤やがんの転移がみられる「進行乳がん」と比べてはるかに良好です。早期発見ができれば命にかかわる病気ではなく、乳がん検診が大切なのはこのためです。

●5～10mm大のしこりでも検査を
良性でも悪性でも、乳房の腫瘍が5～10mm大になると、しこり（Knoten、Steif）として触れるようになります。「しこり＝ 乳がん」ではありませんが、しこりの存在に気づいたら、早めに検査を受けるようにしましょう。

●血液の腫瘍マーカーでは不十分
乳がんの腫瘍マーカーとしては、CA15-3、CEA、NCC-ST-439などがあり、再発乳がんの経過観察に用いられています。ただし、これらの腫瘍マーカーは、早期の乳がんの診断に対しては陽性率が低いため、早期発見に役立つものではありません（日本乳癌学会のQ＆Aより）。

乳がん発見のための検査

●セルフチェックの勧め
乳房のしこり、乳房の皮膚にえくぼのような引きつれ、脇の下のリンパ節に腫れがないか、月に1度のセルフチェックを習慣にすることで、乳房の変化に気づきやすくなります。乳房の部位でみると、左右とも外側上部が最もがんのできやすい場所とされています。セルフチェックは、生理が終わり、乳房に張りのない時期に行うと良いでしょう。

●マンモグラフィー
マンモグラフィー（Mammographie）は、レントゲンを使った乳房検査で、石灰化や腫瘤の診断に力を発揮します。特に、約半数の乳がん患者にみられる「微小な砂状の石灰化の集積群（微小石灰化群、gruppierte Mikrokalzifikationen）」という特徴的な病変は、マンモグラフィーにて検出されます。

●乳房超音波
超音波による乳房検査は、マンモグラフィーよりも簡便です。のう胞（Zyst）性の病変や、腫瘤を見つけるのに役立ちます。乳腺の発達した若い女性や妊婦の検査にも有用です。

●マンモグラフィーと乳房超音波検査の違い
マンモグラフィーと乳房超音波は、検査の対象とする病変が多少異なります。一般に、中高年の女性はマンモグラフィー、乳腺の発達している若い女性は乳房超音波が勧めらます。40代の日本人女性、約7万6000人を対象とした大規模臨床試験では、マンモグラフィーと乳房超音波検査を組み合わることで、乳がんの発見率が1.5倍に上昇することが示されました（英国の医学雑誌「Lancet」、2015年11月5日号の論文より）。

●乳房のMRI（核磁気共鳴画像法）
マンモグラフィーや乳房超音波の結果、疑わしい症状や部位が見つかり、さらなる精密検査が必要な場合、乳房のMRI（MRT）が行われます。MRIは磁石を用いて行う検査で、X線の照射はありません。通常は造影剤を用いての検査となります。

●組織診断
乳房に悪性を否定できない病変が見つかった場合は、病理学的な組織診断（細胞診や組織診）をします。これは、乳房の病変部位に針を刺して組織の一部を採取し、それを詳しく検査します。

●重要なBI-RADS分類
ドイツでマンモグラフィーや乳房超音波検査を受けると、報告書の評価にBI-RADS（ビラーズ）分類の「1～6の数字」が記載されます。このBI-RADS分類は世界共通の評価方法で、カテゴリー「3」の場合は短期的な経過観察、カテゴリー「4」の場合は悪性が疑われるため、組織診断が必要とされます。

●乳がん検査の費用負担は？
日本における女性の乳がん罹患率は30代から増え、第一のピークは40代です。しかしドイツでは、マンモグラフィーによる乳がん検診プログラムは放射線被ばく（日本までの飛行機の片道分に相当）の課題もあり、50歳以降からの適応となっています。ドイツにお住まいの日本人女性、特に40代の皆さんは、留意が必要です。

●日本では
厚生労働省は2006年に、「40歳以上の女性に対し、2年に1度、視診・触診およびマンモグラフィーの併用検診を行う」という指針を出しています。そのため、40歳以上の女性は、市区町村健診の一環として2年に1度、もしくは企業健診の規定に従って受診ができます。40歳未満の女性では自己負担、もしくは勤務する職場の規定による検診を受けることができます（企業により費用負担が異なります）。

●ドイツでは
30歳以上の女性は、年1回の触診による乳がんチェック、50～69歳では乳がん検診プログラム（Mammographie-Screening-Programm）に則って2年に1回のマンモグラフィーによる検診が勧められています。公的健康保険加入者の場合、このプログラムの枠内の検査においては、原則的に自己負担はありません。50歳未満のプライベート健康保険加入者では、検査の理由や契約内容などによって異なります。

ドイツには、鼻から投与するタイプのインフルエンザ予防ワクチンがあると聞きました。投与法や予防効果など、注射型の予防ワクチンと、どのような違いがあるのか教えてください。

Point

• 経鼻投与型ワクチンは生ワクチンです。
• 2～17歳児に用いることができ、特に2～6歳児に推奨されています。
• ぜんそくのある小児には接種できません。
• 乳児と成人には注射型ワクチンを用います。

ドイツのインフルエンザ

●昨季の流行をおさらい
2015年のロベルト・コッホ研究所の報告によると、2013/14年にインフルエンザ（Influenza）にかかって医療機関を訪れた患者の数は、ドイツ国内だけで約620万人に上ります。医療機関を訪れなかった人もいるはずなので、実際にはドイツに住む人の10分の1以上が感染したと推測されます。

●インフルエンザの症状
ウイルスに感染してから発症するまでの潜伏期（Inkubationszeit）は1～2日（長くて4日）、発症すると普通の風邪よりも重症化することが多く、突然の高熱と筋肉や関節の痛み、頭痛、軽いのどの痛みや鼻水などの症状が3～5日間（長くて7日間）続きます。ウイルスの感染力は強く、患者に接することにより感染が広がります。

●予防接種の効果
インフルエンザに対する最も有効な予防法は、予防接種（Schutzimpfung）です。しかし、予防効果は健康な人でも60～70％程度と、100%ではありません。ただし、予防接種は重症化防止の方法としても有効であるため、インフルエンザにかかった場合に重症化する可能性の高い人（妊婦や高齢者、慢性疾患患者）は、特に接種することが勧められています。世界保健機関（WHO）は、インフルエンザ重症化の高リスク群である患者への予防接種率を75%以上に上げることを目標としていますが、ドイツの60歳以上の年配者で49%、慢性疾患を患っている18～59歳の年代層でも約25%程度と、接種率は低いのが現状です。

経鼻型のインフルエンザ予防ワクチン

●4種類のウイルス株に有効な生ワクチン
Fluenz® Tetraという生ワクチンで、ドイツではアストラゼネカ社（AstraZeneca）が製剤提供しています。ワクチン作製には、1）低温状態でのみ活動し、2）温かい人体内では活動が制限され、3）インフルエンザを発症させない、弱体化したウイルスが用いられています。「Tetra（4の意）」の名が示すように、4種類のウイルス株に対して予防効果が期待できます。これら4株は、WHOと欧州連合（EU）が2015/2016年の北半球における流行を予測して選んだものです。

投与方法は、薬剤が詰められた鼻腔内注入器を用い、両方の鼻腔に片側0.1mlずつワクチンを注入します。痛みは特にありません。

●接種の対象年令
ドイツでは2～17歳が投与の適応年齢となっていますが、米国では、FluMist® Quadrivalentという径鼻型生ワクチンの対象年齢を2～49歳としています。

小児に対しては、特にインフルエンザ発症の予防効果が高いことが示されています。ウイルス株の一致した米国の5歳未満の子どもについては、90%近い予防効果が得られ（臨床試験番号 AV006の結果）、6～17歳を対象とした欧州の研究でも注射製剤の不活化ワクチンと比較した際、予防効果が30％上がるという高い効果がみられています（臨床試験番号 D153-P515の結果）。

●ぜんそくがある場合は使用不可
鼻腔内投与が引き金となって、ぜんそくの発作や悪化がみられることがあるので、ぜんそくのある5歳未満の小児、1年以内にぜんそくの発作がみられた患者には使えません。また、血液疾患や悪性腫瘍により、免疫が低下している患者にも接種できません。

●妊娠中・授乳中は使用不可
妊婦、または妊娠の可能性がある場合、この経鼻型の生ワクチンは使えません。また、母乳への移行と乳児への影響が否定できないため、授乳中の女性も接種できません。

●接種後はアスピリンの使用不可
アスピリンとの関連が指摘されるライ症候群を引き起こさないよう、ワクチン接種後4週間は、アスピリンの使用を絶対に避けてください。接種後4週間は、ほかの予防接種も控えましょう。

●副作用
最も頻度の多い副作用は、鼻づまりの症状です。接種後1週間は、軽い風邪症状（微熱、頭痛、のどの痛み）を認めることもあります。

注射型のインフルエンザ予防ワクチン

●3種類のウイルス株に有効な不活化ワクチン
注射によるインフルエンザ予防ワクチンは、ウイルスの免疫を作るのに必要な成分だけを取り出して毒性をなくして作った、不活化ワクチンです。WHOとEUが、2015/16年に北半球での流行する可能性が高いと判断した3種類のウイルス株に対して有効です。

大人に対しては、ワクチンのウイルス株と流行株が一致した場合、経鼻型のインフルエンザ予防ワクチンより注射型の方が、予防効果は高くなるともいわれています。

インフルエンザが重症化した際のリスクが高い、妊婦や高齢者、慢性疾患患者には、注射型の不活化ワクチンの予防接種が強く勧められています。

今季のドイツでの予防接種

●ドイツで使えるワクチン製剤
今年9月2日の時点で注射用の不活化ワクチン（Totimpfstoff）が15製剤、経鼻投与型の生ワクチン（Lebendimpfstoff）が1製剤、計16製剤が、2015/16年用として認可されています。

●生後6カ月～1歳
注射型のインフルエンザ予防ワクチン（大人の半量）を接種します。副作用のリスクから、経鼻型の予防ワクチンは用いられません。

●2～6歳まで
ロベルト・コッホ研究所の予防接種委員会（STIKO）は、今季から、小児に対する効果を認めた経鼻型の生ワクチンによる予防接種を、2～6歳の子どもに推奨しています。注射型の予防接種も受けられます。

今までインフルエンザにかかったことがなく、今回初めて予防接種を受けるという小児には、初回の接種から4週間後に、同じタイプのワクチンの2回目接種（Folgedosis）が勧められています。

●7～17歳まで
経鼻型のワクチンも注射型のワクチンも、どちらも受けることができます。

●18歳以上
注射型のインフルエンザ予防接種が行われます。

経鼻投与型のインフルエンザ予防接種について分からない点がありましたら、かかりつけの医師、もしくは予防接種を受けられる医療機関に尋ねてみましょう。