糖尿病とは？

すい臓で作られるインスリンの作用不足により起こる病気で、血液中のブドウ糖濃度（血糖値）が病的に高くなります。インスリンが全く作られなくなり、若年齢で突然発症する1型糖尿病と、生活習慣が大きく関与し、成人になってインスリンの効きが悪くなり（インスリン抵抗性）発症する2型糖尿病の2つのタイプがあり、最近増えている日本人の糖尿病の大半は2型糖尿病です。

2型糖尿病は肥満が多い？

インスリン抵抗性を来す最大の原因は、「肥満」です。実際、欧米の2型糖尿病はBMIが30を超える肥満と密接な関係があります。しかし、日本の2型糖尿病患者のBMIの平均は23前後で、仮に太り過ぎの基準をBMI25以上としても、2型糖尿病患者の4割にしか肥満がみられず、日本には肥満でない糖尿病患者が多いことが分かります。※BMI=体重kg÷（身長m×身長m）。

インスリン分泌も低下する日本人の糖尿病

日本人の2型糖尿病を調べてみると、インスリン抵抗性だけでなく、少なからずインスリン分泌障害も関わっていることが分かってきました。インスリンの分泌量が低下すると、軽度の体重増加やちょっとした過食でも血糖値の上昇に対応しきれなくなるため、糖尿病が発症しやすいと推測されています。

図1 日本人と欧米人の2型糖尿病

脳卒中や腎障害の多い日本人の糖尿病

糖尿病と合併する血管障害にも違いがあります。日本人の2型糖尿病では糖尿病性腎症が多く、腎不全で人工透析を導入する患者も年々増えています。それに対し、欧米では心筋梗塞や足の閉塞性動脈硬化症に悩まされている2型糖尿病患者が多くみられます。

どうして糖尿病が増えたのか？

まず、運動量の減少です。車の保有台数と糖尿病患者数が並行して増加していることも、運動量の変化との関係を示唆しています。2番目は食事組成の変化です。50年前と比べ、脂肪と蛋白の摂取比率が増えてきています。3番目は日本人の長寿化の影響です。長生きするほど、そして年齢が高くなるほど糖尿病に罹患する機会も増えるからです。4番目は診断法の進歩です。人間ドックや健診が早期発見に役立っています。

運動療法の基本

運動は、エネルギー消費とともに血液の流れを改善し、インスリンの働きを高めるのに役立ちます。体内の余分なブドウ糖の貯蔵場所は肝臓と筋肉です。特に、太ももは体の中で最も筋肉量の多い部位です。毎日の歩行・ジョギング・階段昇降・足の屈伸などの運動により太ももの筋肉に「貯筋」（福永哲夫・鹿屋体育大学学長）することは、ブドウ糖の貯蔵倉庫を増やすことにつながります。太ももが太くなることはマイナスではないのです。

食事療法の基本

栄養組成のバランスがとれた食事内容で、毎日の仕事量（体力消費量）に合わせたカロリーを摂るようにしましょう。インスリン分泌不全を伴っている場合、ちょっとした過飲食の持続が高血糖につながります。一方、 自己流の極端な減食は栄養のバランスを欠く結果を招くこともありますので、出来るだけ担当の医師や栄養士から栄養指導を受けるようにしましょう。

ドイツ食のカロリーと栄養素

一般的な日本食とドイツ食には、その栄養素の構成比と摂取量に大きな違いがあります。日本人の成人の1日当たりの摂取カロリーは男性約2000Kcal、女性約1600Kcal（最近の新潟県での調査報告）であるのに対し、欧米の先進国では3000Kcal近くもあります（国連食糧農業機関の資料）。そのため、当地のレストランで出てくる1人前の料理の量も大概多めです。

エネルギー摂取を栄養素別でみると、日本では炭水化物（穀類製品）の比率が依然60%近くを占めており、脂質は28%、蛋白質は15%前後です。一方、ドイツでは炭水化物の割合が40%、脂質が45%近くにも上ります。1g当たりの脂質のカロリー数は炭水化物の2倍以上あるため、同じ重量の食事をしたとしてもドイツ食の方が、摂取カロリーは多くなりがちです（表1）。

表1 ドイツの主な食品のカロリー数　

ドイツ・ビールは高カロリー

美味しいビールは大きな魅力です。しかし、0.2Lグラスで80Kcal、0.5Lグラスでは200Kcalものカロリーがあります。ちなみに、茶碗一杯のご飯が160Kcal。ビールのカロリーの1/3は炭水化物で、残りの2/3はアルコールなので、直接的な血糖上昇への影響は軽微ですが、カロリーとしては体内に蓄積されます。ビールに含まれる栄養素は限られているため、食事代わりにすることはできません。

糖尿病の薬物療法

体内のインスリンの効きを良くする薬、インスリン分泌を促す薬、食べた食事の糖分の吸収を遅くする薬などがあります。ドイツでは、日本国内ではまだ市販されていない糖尿病薬や発売されたばかりの新しい薬も使われています。日本人の2型糖尿病ではインスリン分泌障害が少なくないため、補助的にインスリン製剤を用いることもあります。

公的医療保険と民間医療保険とは？

ドイツの健康保険（Krankenversicherung、通称 Krankenkasse）には公的保険（AOK、DAKなど）と民間保険（通称Privat）があります。この健康保険証（実際にはカード）がないと全額現金払いとなります。ドイツの勤労者の9割近くは公的保険に加入していますが、収入が多くなると公的保険の支払い額が民間保険より高くなるため、よりサービスの充実した民間保険に加入した方が有利だと言えるでしょう。

家庭医、病院、大学病院の役割分担

ドイツでは家庭医、開業専門医、病院、大学病院の間で明確な役割分担ができているため、好きな病院をすぐ受診できる日本とは若干、利用方法が違っています。通常は、ハウスアルツト（Hausarzt）と呼ばれる「かかりつけ」の家庭医を決めておきます。そして家庭医が必要に応じて専門医、病院、大学病院を紹介してくれます。持病などにより定期的に診察を受けることが予想される場合は、早めにかかりつけの家庭医を選んでおきましょう。一方、病院（Krankenhaus）は主に入院患者の治療を目的としているので、退院すると元の家庭医で経過を診ることになります。

図1 ドイツの医療システム

※あくまで初診の新患患者の流れの一例を示したものです。
ほかの流れは省略しています

ドイツの専門医（Schwerpunkt Facharzt、Fachärztin）

原則的に、専門医受診の際には家庭医からの紹介が必要です。例えば内科の専門医の場合、呼吸器、糖尿病、消化器疾患など各々の専門分野の患者のみを扱います。同じ疾患でも家庭医と専門医が診る場合では診療費が異なってきます。また、ドイツの家庭医でレントゲンや胃カメラの装置を備えているところは日本ほど多くありません。そのため、レントゲン写真が必要と判断された場合にはレントゲン設備のある放射線科医師（Radiologist）で、胃カメラの場合は消化器専門医のところで検査が行われます。

診察の予約から受診まで

ドイツでは電話で予約を入れ、指定された時間に来院するようにします。さもないと、長い時間待たされることにもなりかねません。診察室に入ると、患者は日本のように医師の横に並んで座るのではなく、大きな机を隔てて向かい側に座ります。そこで医師と話をした後で、診察台の上で診察を受けます。疾患部位によって上半身裸になったり、ズボンを脱いだりして診察を受けることもあります。血圧計は丸い小型のタイコス型血圧計が多く用いられます。また、採血の際に日本のような酒精綿ではなく、アルコールスプレーが用いられます（用いられないこともあります）。

表1 ドイツでの初めての受診　

薬の処方と薬局

医薬分業の進んでいるドイツでは、医師の処方箋を持って薬局（Apotheke）に行き、薬をもらいます。在庫がない場合は薬局で取り寄せてくれます。日本のように服用時刻や食前・食後、何日分など親切な記載のある袋ではなく、何十錠も入った薬箱ごと渡されます。薬局では服用についての詳しい説明がなされないので、医師に服用の仕方・留意点について聞いておきましょう。

ジェネリック医薬品の普及しているドイツ

ジェネリック医薬品とは薬の特許権が消失した後に、別の製薬会社が製造する、同じ成分と効果を有する後発医薬品です。オリジナルに比べて価格が低くなるため、ドイツではこのタイプの医薬品の使用が広く普及しています。そのため、同じ薬でも製品名が違っていたり、製造元が違ったりすることがあります。

代替医療と家庭医学の活用

ドイツは主要先進国の中で最も代替医療が活用されている国です。薬や注射を用いる通常医療の代わり、もしくは、通常医療と合わせて用いられたりするため「補完医療」とも呼ばれています。また、薬草を用いた治療薬を処方したり、風邪などの時に煎じたお茶を飲む家庭医学も広く活用されています。

Dr. med. ...とは？

ドイツにて医学博士号を取得した人に付けられる称号です。日本や米国で医学博士を取得した場合にはこの称号は付きません。そのため、ドイツ人の中にも「Herr（Mr.）」などとDr. med.の肩書のない医師もいます。一般に、男性医師の場合にはDr.○○、女性医師の場合にはFrau Dr.△△のように呼びます。

クリニックの長期休暇

夏やクリスマスの時期に驚かされるのが医療施設の長期休暇です。休暇シーズンになると医院は1～2週間単位で休みになります。この休暇は権利であると同時に医師の義務にもなっています。休暇期間中は、予め頼まれたほかの開業医が代わって家庭医を代行してくれます。