初めてドイツの開業医院で受付をしたら「この書類に署名してください」と言われました。さらに診察時にレントゲン科でも書類にサインをしました。日本の病院ではこのような署名をしたことがなかったので不思議です。署名をしないと診察や検査を受けられないのでしょうか？

Point

• ドイツでの署名には大切な意義があります
• 同意文書への署名は内容の理解が基本
• 署名には署名した日付も記載
• 初診では、いくつかの書類への署名が必要なことも
• 検査・治療の際にも署名を求められることも
• プライベート保険加入時の病名申告は正確に　

ドイツで署名（Unterschrift）

●「サインは実印なり」

これは「ドイツ人の価値観」（岩村偉史著／三修社／2010年刊）という本で述べられていることで、「契約社会のドイツでは、サインは大切なものである。むやみにサインをしてはならない」と書かれています。一方、ドイツの医療機関では、署名しなければならない機会が多くあります。

署名と記名の違い

診療における患者データ

● 電子カルテ（診療記録）へのデータ保存の同意

ドイツでは「医師就業規則」により、医療機関での診療経過を記した診療記録（Krankengeschichte）の作成と保存が義務付けられています。最近は紙の代わりに公的疾病保険組合への診療報酬請求とも連動している、コンピューターの「電子カルテ」（elektronische Gesundheitsakte、eGA）が用いられるように。2018年の5月より施行された「EU一般データ保護規則」（GDPR)では、個人の氏名・住所を含む個人データの電子保存には本人の同意が必要になりました。

● 診療内容の開示と本人の同意

医師には診察上知り得た患者の情報を外部に漏らしてはいけないという守秘義務（Schweigepflicht）があり、一部の伝染病などの例外を除き、個人の氏名を含めた診察記録の内容が第三者（家族、勤務先、加入している疾病保険会社含む）に提供されることはありません。例えば、プライベート疾病保険会社が患者の診療に関して医師への質問を必要とする際は、加入患者の同意署名が必要となります。

医療機関を訪れる際

署名が求められる可能性のある状況

*P = プライベート疾病保険

● 自分の既往疾患・現病歴の申告

初めての医療機関を受診する際に、治療中の病気（例えば、糖尿病）や服用している薬（例えば、降圧薬）を所定の用紙に記入、署名を求められることがあります。新たな治療が既知の病気を悪化させたり、治療薬の薬物相互作用を防ぐ観点からも重要だからです。

● 支払いについての同意

公的疾病保険では予め保険適用となる範囲が決まっており、保険適応の枠を超える治療、検査は自費負担となります。プライベート疾病保険患者への医師からの請求もドイツの診療報酬基準（GOÄ）に則って算定されますが、加入者である患者との契約内容によりカバーされる範囲も異なります。そのためほとんどの場合、疾病保険会社からの払い戻しの有無に関わらず、受診者が検査や治療に対する請求額の支払いをする旨の同意書が求められることになります。

● 診療費の請求業務代行会社への委託の同意

規模が小さく会計担当スタッフを置いていない一般の開業医（プラクシス、Praxis）では、プライベート疾病保険患者の診療費の請求を外部の請求代行会社へ委託していることが少なくありません。患者の氏名、住所、検査や処方薬の有無へのアクセスが必要となるため、そのことへの同意が必要となります。

疾病保険への加入時の申告

● プライベート疾病保険での留意

日本で受けていた治療の継続を希望する場合には、プライベート疾病保険への加入時に必ず申告しておいてください。「何もなし」と書いて署名すると、いざ必要な時に保険の適応範囲内にならなかったり、以降の保険料が高くなることも起こりえます。

特殊な検査をする際

● 検査を安全に行うための確認

放射線科で行うマンモグラフィー検査の前には、ピルやホルモン剤の使用の有無、しこりの有無などを記載したり、磁石を用いるMRI（核磁気共鳴検査、ドイツではMRT）の際は、検査画像に影響を与えたり、発熱する可能性のある貴金属類を身に付けていないか、強力な磁石で壊れる可能性のある心臓ペースメーカーが体内に入っていないか、などを確認して署名します。造影剤を用いる検査では以前に副作用の既往がないか、造影剤検査に同意するかなどの質問に答えるようになっています。

● 検査の手技とリスクを説明

胃カメラや大腸カメラなど麻酔を用いたり侵襲の可能性のある検査では、麻酔による不利益（例えば、検査直後のふらつき感）の可能性、検査中・後に起こり得るリスクについての説明があり、多くの場合「説明を受けたこと」「内容を理解したこと」「検査に同意すること」を確認・署名して検査を受けます。

治療の選択の同意

● 手術・化学療法などの同意

治療に不可欠な手術を行う場合にも、手術の目的、方法の概略、起こり得る不利益の可能性、ほかの治療法の可能性についての説明があり、理解した上で同意の署名を行います。がん治療における抗がん剤の投与などの特殊な治療を行う際も同様です。

● 迷った時は

よく理解しないまま署名をしてしまうことも少なくありません。気になるような印象を持ったらドイツ語に詳しい人に見てもらうか、一旦持ち帰ってかかりつけ医に相談するのも一案です。

● 高額な治療への同意を急かされた時

臨床上の緊急性が乏しいにもかかわらず、高額な治療費を伴う処置は、加入している疾病保険でカバーされるか、今急いで行う必要があるのか、一旦考えてから判断することも大切です。医療機関と提携している弁護士が間に入って金額の提示をしたり、早急な同意署名を求められる場合には、特に冷静さが必要です。

● 臨床研究目的の検査や治療

新しい治療法（例えば、新薬）を従来の治療法と比較する臨床治験や、患者の血液を用いて検査（遺伝子解析を含む）、患者のデータを用いての解析などは、研究が事前に倫理員会での承認を受けたもので、患者がその目的と研究デザイン、起こり得る不都合を十分の説明を受けた上で同意署名することが必要です。臨床研究への参加者は不利益を被ることなく、いつでも臨床研究への参加の取りやめを申し出ることができます。

必要な署名がない時

● 同意なしと判断

ドイツは契約社会ですので、原則的に本人の同意なしには次のプロセスである検査や治療へ進むことはできません。

● 事前指示書　Patientenverfügung

交通事故や脳血管障害で意志の表示はできない状態の時のために自身の「治療に対する希望」を前もって記載しておく、「事前指示書」という法的効力のある仕組みがあります（詳しくはドイツニュースダイジェスト1065号を参照）。

夏休みに家族で南ドイツへのキャンプ旅行を予定しているのですが、旅先ではどのようなことに注意すべきでしょうか？

Point

• 南ドイツの森林地帯ではダニ脳炎の予防接種を
• ヴェスペ（蜂）刺されのアレルギー反応に注意
• 中東、アフリカでの飲料水に留意
• 疾病保険カード、解熱薬、傷テープ、痔疾の軟膏の準備を
• 定期的な水分補給、十分な睡眠、食べ過ぎに注意

ダニ刺され

● ドイツでみられるダニ

マダニ（Zecke）はドイツの全域で見られます。そのうちダニ脳炎（初夏脳炎、ドイツではFSMEと略される）ウイルスを保有するマダニは、南ドイツから中欧・東欧の森林地帯に生息しています。

● ダニ脳炎 - 初夏脳炎(FSME)

2017年の１年間でドイツ国内で485名の患者が報告されています（ロベルト・コッホ研究所の疫学報告 2018年4月26日号）。根本的なウイルス治療法は確立されておらず、ワクチンによる予防が最も大切です（詳しくはドイツニュースダイジェスト721号を参照）。

● ボレリア症 - ライム病(Lyme-Borreliose)

マダニによって媒介されるスピロヘータという病原体による感染症。発症年齢のピークは5～9歳の子どもと、散歩などで草原を散策する機会が多い中高年世代です。ボレリア症の予防用のワクチンはありませんが、発症後でも抗菌薬（抗生物質、Antibiotikum）が有効（詳しくはドイツニュースダイジェスト982号を参照）。

● ダニ脳炎の予防接種は？

4、5月〜秋にかけて感染のハイリスク地域の森林に入る可能性のある人は、事前に予防接種（Impfung）を受けることをおすすめします。ウイルスに対する抗体は初回接種して約7日後に抗体価の上昇がみられますが、予防効果を確実にするために出発前に2回目（初回接種の1〜 3カ月後）の接種を受けてください。1年後の3回目の接種により3〜 4年間の予防効果が得られます。

● ダニにかまれないために

マダニは高さ1～1.5mの草木に潜んでいます。感染のハイリスク地域でのキャンプやハイキングの際は、長袖・長ズボン、靴下を着用するようにしましょう。市販のダニ除けローションやスプレーも有用です。

● 皮ふに食いついているダニを見つけたら

皮ふにマダニが食いついても、痛みがなく気づかないことがほとんどです。8本足を皮ふにがっしりと食い込ませて血を吸うため、市販の専用ピンセット（Zeckenzange、ツェッケンツァンゲ）で捻り出すように引き抜きます。取れない場合には、最寄りの医療機関で受診を。

ハチ刺され

● ハチは「ヴェスペ」または「ビーネン」

日本では「ハチ（蜂）」と一口にいわれるヴェスペ（Wespe、スズメバチ）とビーネン（Bienen、ミツバチ）。ヴェスペは肉食かつ攻撃的で人に危害を加えることが多いため、食卓にヴェスペが飛んできたら、仲間のヴェスペを呼ぶ前に食べ物にふたをして近寄らせないようにしましょう。

● 痛み、腫れ、発赤

ヴェスペもビーネンも刺されると鋭い痛み、腫れ、発赤、熱感といった炎症反応（炎症の4徴候）を生じます。患部を濡れた冷たいタオルや氷で冷やすことで、痛みの軽減と炎症の拡がりを抑えることができます。アルコール飲酒は血管を拡張させるので控えましょう。

● アナフィラキシーショックに注意

ヴェスペの針（毒針と呼ばれる）から注入される成分により、まれにアナフィラキシー（Anaphylaxie）と呼ばれる急激なアレルギー反応（Insektenstichallergie）が起こり、血圧低下、呼吸困難からショック状態（allergischer Shock）に陥ることがあります。唇の腫れ、喉の浮腫、ふらつきなどを感じたら、ちゅうちょせずに最寄りの医療機関を受診してください。

胃腸の病気

● 夏の食べ過ぎに注意

ドイツの夏はバーベキューの季節。しかし食べ過ぎや、十分に火の通っていない魚介類・肉類からお腹をこわすことも。普段から尿酸値（Harnsäure、日本人の基準値は7mg/dl未満）の高い人は、アルコールと肉で一挙に尿酸値が上がり痛風発作（Gichtanfall）を起こすことがあります。

● 生ものに注意

賞味期限（mindestens haltbar）に注意しましょう。ドイツでは生卵でお腹を壊すことも少なくないので留意してください。

● 細菌による胃腸障害

夏は病原性大腸菌などの細菌性の胃腸障害が増える季節です（冬はウイルス性胃腸障害）。予防の基本は食事前後に手指を洗うこと。発熱と水溶性下痢がみられたら、家族の食事の支度はせず、食材にも触らずに、医療機関を受診しましょう。

旅先の病気

● ウアラウプ病

ドイツ人の4人に1人は休暇中に何らかの身体不調を訴えるといわれています。要因として、過度なスケジュール、慣れない運動による疲れ・怪我、食べ過ぎによる胃腸障害、気候の違いからくる風邪、時差による睡眠障害など。ウアラウプ（Uralaub）直前の多忙、休暇地での仕事継続も逆に精神的ストレスを増すことに。

● 虫刺され - Insektenstich

南欧への旅では「蚊」（Müke）に悩まされることも。虫除けスプレーなどを持参すると便利です。廉価な虫刺されのかゆみ除去用の器具は薬局（Apotheke）で手に入ります。皮ふを爪で引っかくと傷口から細菌が入り化膿することもあるので要注意。

● 旅先での食事

旅先での食事は楽しみの一つですが、毎晩のアルコールと満腹感は生活習慣病へのステップです。また、年齢とともに乳糖不耐症が増える日本人は生クリーム豊富な食事でお腹を壊すことも。

● 生水と飲料水

中東やエジプトなどのアフリカ諸国では、生水は避けるようにしましょう。歯磨き後に口をゆすぐ際や歯ブラシの洗浄にもペットボトルの水がすすめられています。外のレストランなどで缶もしくは瓶に入っている飲料がより安全です。

● 持参すべき、すると便利なアイテム

健康保険証（疾病保険カード）、身分証明書、防虫スプレー、かゆみ止め軟膏、整腸剤、解熱鎮痛薬。痔疾のある人は痔治療の軟膏を忘れずに（痔疾クリームは湿疹、虫刺され、小さな擦り傷にも代用できます）。

● 予防接種はお済みですか？

欧州でははしか（麻しん、Masern）の流行も問題になっています。2回の予防接種が不確かな人は追加接種がすすめられています。破傷風は10年に一度の追加接種が必要です。南半球では夏にインフルエンザが流行することはご存知でしょうか。

● 気温変化に対応した衣服

同じ日でも10℃以上の気温変化がまれではないドイツ、旅先でも温度変化からくる体調不良に注意しましょう。

● 時差との戦い

長時間フライトの後は、コーヒー、緑茶、コーラ®、レッドブル®などカフェイン飲料は控えめにしましょう。なお、同じ時間帯の旅先でも夜更かし朝寝坊の日々が続くと、戻ってから「時差」の問題に遭遇することも。

日常生活での留意点

夏を快適に過ごすために

● 日光を浴びましょう

冬の日照時間が短いドイツでは骨へのカルシウムの取り込みを助ける活性型ビタミンDが不足しがちです。ビタミンDは皮ふ内のコレステロールが紫外線の働きで作られます。日照時間の長い夏に体内のビタミンDを蓄えるようにしましょう。

● 脱水と熱中症の対策

湿度の低い欧州では歩き回っていて知らないうちに脱水傾向になってしまうこともあります。定期的な水分摂取を心がけましょう。暑さで頭痛を感じたら、水を摂ることと同時に体を冷やすことが大切。自宅のバスタブに水をはって浸かる、濡れタオルを体に載せるなどが有効です。